問診票
当院に5年以内に来たことがありますか?
来たことがある
初めて
どちらかを選んでください。
メガネ処方
必ず受付終了の1時間前(平日は午前11時、午後:17時、土曜:12時)までにご来院いただくようにお願いします。
希望する
希望しない
コンタクトレンズ購入
※当院は コンタクトレンズの処方箋は発行しておりません。ご希望の場合は当院でご購入いただく形となりますのでご注意ください
はい
いいえ
コンタクトレンズの購入を希望される方は、以下の内容をご確認のうえ、すべてにチェックをお願いします。
上の項目に、すべてチェックをお願いします。
基本情報
お名前
姓
名
フリガナ
セイ
メイ
生年月日
昭和
平成
令和
年
月
日
年齢
歳
性別
男
女
その他
電話番号
ハイフン(−)は入れず、数字のみでご記入ください
郵便番号
住所を自動入力
郵便番号を入れると住所が途中まで自動で入ります
ご住所
当院をどのようにしてお知りになりましたか?
その他
症状はいつからですか?
今日から
昨日から
2〜3日前から
1週間くらい前から
その他
200文字まで
0 / 200
症状がある目
右目
左目
両目
わからない
本日はどうされましたか?(あてはまるものすべてにチェックしてください)
200文字まで
0 / 200
これまでに指摘された病気はありますか?
特になし
その他
アレルギー関係
メガネ・コンタクト
メガネを使用していますか?
はい
いいえ
コンタクトレンズを使用していますか?
はい
いいえ
中止
入力内容を確認する
未入力の項目があります。
入力内容のご確認
内容に間違いがないかご確認のうえ、送信してください。
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